界面新聞記者 | 呂文琦

界面新聞編輯 | 江怡曼

近日，河南監管局的一席通知讓“特藥卡”再次受到關注。

界面新聞從業內了解到，河南金融監管局向轄內各省級人身保險分公司下發《河南金融監管局辦公室關于嚴禁在保險業務活動中以“特藥卡”等形式給予投保人或被保險人合同外利益的通知》（下稱“《通知》”）。

在醫學技術日新月異的今天，各種一療程動輒上百萬的特藥療法層出不窮，為患者帶來生機的同時，也讓經濟負擔持續加重。特藥險、特藥卡、特藥責任等特藥相關服務應運而生。但種種支付“創新”，也讓特藥保障的發展之路在爭議中前行。

嚴禁給予合同外利益

《通知》要求，嚴禁險企在保險業務活動中以“特藥卡”等形式給予投保人或被保險人合同外利益，具體表現為向保險消費者贈送“特藥卡”“CAR-T卡”等權益卡。

此外《通知》提出了“三大嚴禁”：嚴禁在保險業務活動中將權益卡作為邀約輔助工具，由公司直接或通過營銷員向消費者贈送；嚴禁在保險產品宣傳、講解過程中，誤導消費者將權益卡與保險公司掛鉤，誘導消費者將權益卡權益誤認為由保險公司提供；嚴禁將權益卡所宣稱的特藥補貼費用報銷等功能與保險產品的保障責任混為一談，變相夸大保險責任，欺騙保險消費者。

《通知》指出，“特藥卡”“CAR-T卡”等權益卡的提供方為第三方機構，其規模小、實力弱且未獲得金融業務經營資格，相關產品模仿保險產品的條款設計和賠付責任，易引發消費者與第三方機構和保險公司之間的糾紛。

《通知》要求，各公司應根據本通知要求，立即排查全省各級分支機構是否存在向消費者贈送“特藥卡”“CAR-T 卡”等權益卡的行為，對于存在上述情況的應馬上停止，排查并積極化解糾紛、風險、隱患。同時，各公司應強化合規教育、加強內控管理，堅決杜絕各級機構采購上述權益卡用于保險業務活動的行為。

特藥江湖

目前圍繞著特藥權益的主要有三類產品：特藥卡、特藥險和各類健康險中的特藥責任。

特藥險是專為醫保外特藥提供費用保障的一類新型健康保險，保費根據年齡的差異在幾十元到上千元不等。

特藥卡和特藥險在保障責任設計上有許多相似之處，但并不是保險公司研發。在拿到權益卡之后，需要客戶自行激活。十年期、保障在1000萬的特藥卡在二手平臺上購買僅需800元。

激活時，客戶需符合《健康告知》的要求。在權益正式生效后，在二級及以上醫院確診合同清單內的疾病，并在權益有效期內取得符合清單限定藥品及使用范圍的藥品處方，且用法用量符合國家藥品監督管理局批準的藥品說明書中的約定，可使用相關權益。

在特藥賠付上，業內普遍擔心因為特藥較為昂貴而特藥險和特藥責任相對便宜，一旦發生理賠會對保險產品的可持續性帶來影響。

據了解，特藥險、特藥卡和惠民保中的特藥責任的背后都有第三方機構（Third Party Administrator、TPA）的身影。因為保險公司缺乏特藥責任的定價相關數據，因此需要TPA們提供相應支持。

TPA的運營邏輯是打通“醫-藥-險”間的阻隔：TPA靠開設或和院外特藥藥房合作，獲得大量客戶資源，憑借帶量采購與醫藥公司談判，從而獲得藥品價格上的優惠。這也解釋了為什么無論特藥險還是惠民保特藥責任都有特藥清單。

對外經濟貿易大學創新與風險管理研究中心副主任龍格向界面新聞表示，特藥主要針對部分疾病的某些階段或情況，疾病有發生率，特藥也有適用范圍比率，實際需要用到的比例并不高，假設1%的患病率和10%的藥品使用率，實際享受到特藥責任的人群比例應該低于萬分之十。

某財險公司健康險產品人士透露，低特藥理賠水平或許對保險公司有利，但對于TPA和藥企，通過加入清單而大幅提升銷售水平才是它們的目的。“創新藥品上市初期無法加入醫保，但又面臨資本上的壓力，所以才會通過和保險公司在支付上的合作來提高營收，擴大藥物的市場規模。這也有助于藥品在加入醫保時的談判。”

但在去年，國家金融監督管理總局北京監管局向部分保險機構下發關于提供有關產品情況的通知，劍指特藥產品與第三方合作健康險。起因便是因為一些特藥險產品被異化為了“藥轉保”，即已確診疾病發生的患者通過略優惠于藥品售價的價格為保費，向財險公司投保，用以購買高價特藥。

在“藥轉保”模式中，保險從對可承保的風險事件的管理手段變成了其他醫療業務的通道，且因無法掌握風險而出現了承保虧損，背離了“保險姓保”的初衷。