界面新聞?dòng)浾?| 唐卓雅
界面新聞編輯 | 謝欣
3月24日是世界防治結(jié)核病日，盡管全球經(jīng)過(guò)了多年努力，但國(guó)家傳染病醫(yī)學(xué)中心主任張文宏近日提出，他仍然認(rèn)為，現(xiàn)在想要實(shí)現(xiàn)終止結(jié)核病的目標(biāo)非常艱難。
張文宏是在世界衛(wèi)生組織（WHO）駐華代表處和全球健康藥物研發(fā)中心（GHDDI）舉辦的終止結(jié)核病研討會(huì)上提出這一觀點(diǎn)的，此前世界衛(wèi)生組織在《終止結(jié)核病策略》中提出，要在2035年“終止全球結(jié)核病流行”。
該策略的第一個(gè)里程碑是，與2015年相比，到2020年結(jié)核病死亡人數(shù)（包括HIV感染者）減少35%，結(jié)核病發(fā)病率減少20%。然而這一目標(biāo)尚未在全球或大多數(shù)地區(qū)和國(guó)家實(shí)現(xiàn)。
該策略的第二個(gè)階段性目標(biāo)是2025年，結(jié)核病死亡人數(shù)減少75%，結(jié)核病發(fā)病率減少50%。而到2025之后，要實(shí)現(xiàn)終止結(jié)核病的目標(biāo)，結(jié)核病發(fā)病率在全球范圍內(nèi)空前加快下降速度需要達(dá)到每年平均下降17%。
但是從我國(guó)的結(jié)核病數(shù)據(jù)來(lái)看，2022年估算的結(jié)核病新發(fā)患者數(shù)為74.8萬(wàn)人，估算結(jié)核病發(fā)病率為52/10萬(wàn)人。在30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家中，估算我國(guó)結(jié)核病發(fā)病數(shù)排第3位，占全球發(fā)病數(shù)的7.1%，僅低于印度和印度尼西亞。而全球來(lái)看，2023年結(jié)核病確診患病人數(shù)創(chuàng)下了自1995年以來(lái)的最高紀(jì)錄。
但是，讓張文宏作出“完成目標(biāo)很困難”的論斷不僅僅基于此，他還強(qiáng)調(diào)“技術(shù)層面上，我們可以完成這個(gè)目標(biāo)，但是完成這個(gè)目標(biāo)不止需要技術(shù)層面的努力，還需要社會(huì)方方面面的支持?！?/p>
結(jié)核病為何難以消滅
結(jié)核病又被稱為“癆病”。在一些國(guó)產(chǎn)電視劇中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)病人咳血，虛弱臥床的橋段，而這些病人所患之病就是結(jié)核病的其中一類——肺結(jié)核。在19世紀(jì)的歐洲，人們以臉色蒼白、身體虛弱為美，肺結(jié)核被病態(tài)地認(rèn)為是一種理想的死亡方式。
直到1882年，羅伯特·科赫宣布他發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌是結(jié)核病的致病菌，由此揭開(kāi)了結(jié)核病的神秘面紗。由于主要感染肺部，所以結(jié)核病以肺結(jié)核為主，其余肺外結(jié)核按部位及臟器命名，如腎結(jié)核、腸結(jié)核等。
時(shí)至今日，結(jié)核病并未消失，在新冠疫情之前，結(jié)核病是世界上最大的單一感染性病原體死因，全世界約1/4的人口感染結(jié)核分枝桿菌，并有患上結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)。
結(jié)核分枝桿菌幾乎只通過(guò)空氣傳播，因此感染結(jié)核病的主要方式是呼吸道傳播，結(jié)核病患者在咳嗽、打噴嚏、說(shuō)話或者唱歌的過(guò)程中都將細(xì)菌噴散在空氣中，若有人吸入這些細(xì)菌就可能發(fā)生感染。
但是，如果能得到及時(shí)診斷、并使用一線抗結(jié)核藥為期6個(gè)月的治療，多數(shù)結(jié)核病患者可痊愈，并可減少感染傳播?！耙粋€(gè)人如果感染了結(jié)核桿菌（結(jié)核病的病原體），在感染初期的一到兩年內(nèi)發(fā)病的概率是60%-90%，所以對(duì)感染初期的人給予有效干預(yù)可以減少60%- 90%的發(fā)病?！敝袊?guó)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心主任趙雁林表示。
目前治療結(jié)核病的藥物包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素等，預(yù)防結(jié)核病的疫苗有卡介苗。
那么，結(jié)核病作為一種可以治療和預(yù)防的疾病，為什么至今仍在危害人類健康？
這得從結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)開(kāi)始說(shuō)起?！爸辽儆幸话氲慕Y(jié)核病人在傳播疾病的時(shí)候是無(wú)癥狀或者癥狀很輕，所以這些病人不會(huì)主動(dòng)就診。如果無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人，就無(wú)法阻斷疾病的傳播，即便后面的工作做得再好，也像關(guān)不掉的水龍頭?！北葼柤懊妨者_(dá)·蓋茨基金會(huì)高級(jí)項(xiàng)目官員桓世彤這樣說(shuō)到。
即便病人出現(xiàn)癥狀到醫(yī)院就診，也有無(wú)法診斷出來(lái)的可能。目前國(guó)內(nèi)使用的診斷工具主要為痰涂片，痰涂片檢查價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)便，但是敏感度不高，留痰標(biāo)本不合格等多種原因都可能導(dǎo)致假陰性。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院初乃惠教授曾表示：“現(xiàn)在涂片的陽(yáng)性率比較低，好的檢測(cè)機(jī)構(gòu)可達(dá)到30-40%。但有一些檢測(cè)機(jī)構(gòu)陽(yáng)性率只有10%，甚至不到10%?！?/p>
結(jié)核病的診斷工具并非只有一種，世界衛(wèi)生組織建議使用快速分子診斷檢測(cè)（包括Xpert MTB/RIF Ultra和Truenat檢測(cè)等）作為所有有結(jié)核病體征和癥狀者的初始診斷檢測(cè)方法，該檢測(cè)工具具有檢測(cè)快速、高靈敏度和高特異性的特點(diǎn)。但是與痰涂片只用不到十塊錢的價(jià)格相比，快速分子診斷的價(jià)格翻了好幾倍。
這一技術(shù)在全球大多數(shù)地區(qū)并未推廣開(kāi)來(lái)，《2022年全球結(jié)核病報(bào)告》指出，2021年全球新診斷的640萬(wàn)結(jié)核病患者中，僅38%通過(guò)快速分子診斷技術(shù)檢出。
被診斷出來(lái)的結(jié)核病人面臨的問(wèn)題是要不要治療以及如何治療。張文宏說(shuō)到，“（當(dāng)一個(gè)患者被診斷出結(jié)核?。?，首先得評(píng)估是不是有足夠的錢用來(lái)治療，當(dāng)無(wú)力承擔(dān)高昂的治療費(fèi)用時(shí)，患者往往會(huì)選擇不治療。”
按療程來(lái)說(shuō)，一般結(jié)核病患者需要6至8個(gè)月，耐藥結(jié)核病的療程長(zhǎng)達(dá)18至24個(gè)月。癥狀輕微的結(jié)核病患者的治療費(fèi)用在幾千元不等，但是耐藥結(jié)核病患者需要使用二線抗結(jié)核藥物治療，治療費(fèi)用高達(dá)20萬(wàn)元，這對(duì)于一個(gè)普通家庭來(lái)說(shuō)是一筆“災(zāi)難性支出”。耐藥結(jié)核是指部分患者體內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌對(duì)藥物產(chǎn)生了耐藥性，使抗結(jié)核藥物的效力降低，影響治療效果。
即便有能力承擔(dān)治療費(fèi)用，在接受治療的過(guò)程中也會(huì)出現(xiàn)難以忍受的藥物副作用。比如利福平會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)橙色尿液、唾液或眼淚；氯法齊明會(huì)導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)魚鱗病樣改變等等。
“假使患者接受治療并且忍受了藥物的毒副作用，還要面對(duì)的是長(zhǎng)達(dá)六到八個(gè)月的治療?；颊呓?jīng)過(guò)兩個(gè)月治療之后情況迅速好轉(zhuǎn)，之后每個(gè)月還要掏一筆錢出來(lái)治療的時(shí)候，就會(huì)開(kāi)始猶豫，還要不要繼續(xù)治療？”張文宏解釋。
因此，“窮人病”也是結(jié)核病的別稱之一，貧困地區(qū)的居民知識(shí)匱乏、營(yíng)養(yǎng)不良，以及居住環(huán)境惡劣等都是導(dǎo)致結(jié)核病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，并且因?yàn)樨毟F而無(wú)法得到良好的治療，導(dǎo)致疾病蔓延。所以農(nóng)民、工人、離退休人員等群體是結(jié)核病發(fā)病數(shù)最高的幾類群體。對(duì)于這類群體而言，治療費(fèi)用就是壓在身上的一座大山，也是必須要直面的問(wèn)題。
“因病返貧”也是圍繞結(jié)核病難以逃避的話題。感染結(jié)核病不僅對(duì)于個(gè)人來(lái)說(shuō)是一種折磨，對(duì)于一個(gè)家庭來(lái)說(shuō)也是一個(gè)重?fù)?dān)?；甘劳o出這樣一串?dāng)?shù)字：得了結(jié)核病之后，平均個(gè)人當(dāng)年的收入會(huì)下降50%，家庭收入下降20%。
“而醫(yī)保門診報(bào)銷往往有起付線和封頂線，并且如果是耐藥結(jié)核病人，一些新的診斷技術(shù)和藥物沒(méi)有被納入醫(yī)保或者乙類報(bào)銷，因此結(jié)核病患者的實(shí)際報(bào)銷比例不高。一旦無(wú)法支付醫(yī)療費(fèi)用的，病人就會(huì)中斷治療，也就是說(shuō)還會(huì)繼續(xù)在社會(huì)上傳播疾病。”桓世彤說(shuō)到。
終止結(jié)核病并非某一環(huán)節(jié)取得突破即可實(shí)現(xiàn)，在這一整個(gè)鏈條上，一旦某處出現(xiàn)斷節(jié)，都無(wú)法阻止這一疾病的蔓延。
終止結(jié)核病需要中國(guó)方案
不過(guò)在張文宏看來(lái)，缺少新的治療方案和技術(shù)并不是結(jié)核病流行的主要原因，“在沒(méi)有新的技術(shù)出來(lái)之前，一些發(fā)達(dá)國(guó)家也已經(jīng)把結(jié)核病控制到終止流行的水平。”
目前，國(guó)內(nèi)一些地區(qū)一直在努力推進(jìn)結(jié)核病防治，并且已經(jīng)取得進(jìn)展。江蘇省疾控中心慢性傳染病防制所所長(zhǎng)竺麗梅介紹稱，“2023年江蘇省結(jié)核病的登記發(fā)病率是22.8/10萬(wàn)，是全國(guó)結(jié)核病疫情最低的省份之一?！?/p>
江蘇省不僅將AI云影像運(yùn)用到結(jié)核病的篩查發(fā)現(xiàn)中，并且早在2019年已經(jīng)為所有市、縣級(jí)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室購(gòu)置XPERT（一種快速分子診斷檢測(cè)技術(shù)），2024年試點(diǎn)為20個(gè)社區(qū)醫(yī)院配備Xpert設(shè)備。
竺麗梅稱，“我們統(tǒng)籌了基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)、中央和省級(jí)結(jié)核病專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，實(shí)現(xiàn)了結(jié)核病重點(diǎn)人群的免費(fèi)胸片檢查、潛伏感染檢查、疑似結(jié)核病患者的分子生物學(xué)的免費(fèi)檢查。對(duì)于結(jié)核病患者，提供免費(fèi)的一線和二線抗結(jié)核藥物，其他臨床路徑內(nèi)費(fèi)用采用醫(yī)保報(bào)銷的方式來(lái)進(jìn)行報(bào)銷。除此之外，還給結(jié)核病患者提供交通補(bǔ)助和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助。在感染控制方面，對(duì)所有的市縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院免費(fèi)提供N95口罩，上照式紫外線燈等感染控制設(shè)備。”江蘇省實(shí)現(xiàn)了結(jié)核病全鏈條的免費(fèi)診斷、治療和管理，并發(fā)放各種補(bǔ)助來(lái)避免患者的災(zāi)難性支出。
竺麗梅對(duì)界面新聞?dòng)浾弑硎?，江蘇省目前用于結(jié)核病防治的專項(xiàng)總經(jīng)費(fèi)在每年1.1億元左右。她認(rèn)為，政府倡導(dǎo)對(duì)于結(jié)核病防治而言非常重要，需要政府了解到防控結(jié)核病的必要性和重要性才會(huì)爭(zhēng)取經(jīng)費(fèi)投入，投入之后又能看到防治效果有提升，從而繼續(xù)加大投入，形成良性循環(huán)。
不過(guò)，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)與經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)的情況存在巨大差異，結(jié)核病也往往在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)高發(fā)。“對(duì)于一個(gè)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)來(lái)說(shuō)可以做到治療結(jié)核病全免（全部免費(fèi)），或者報(bào)銷比例很高，但是一個(gè)經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)敢不敢做全免？”張文宏說(shuō)到，“這就導(dǎo)致越需要投入的地區(qū)越貧窮，越不需要高投入的地區(qū)反而可以很輕易地投入?！?/p>
我國(guó)的結(jié)核病發(fā)病存在明顯的區(qū)域差異。據(jù)中國(guó)防癆雜志期刊社的《中國(guó)結(jié)核病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的非均衡性分析：省級(jí)和地市級(jí)尺度的時(shí)空分布格局及趨勢(shì)》，西部地區(qū)肺結(jié)核登記率明顯高于東部和中部，新疆西南部、貴州、西藏東南部登記率始終處于大陸地區(qū)較高水平。
2021年年底，張文宏代表國(guó)家傳染病醫(yī)學(xué)中心去到貴州，與中國(guó)健康管理協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)郭渝成、貴州省衛(wèi)健委簽訂并啟動(dòng)實(shí)施消除耐藥結(jié)核病危害項(xiàng)目（以下簡(jiǎn)稱“結(jié)核病項(xiàng)目”）。
當(dāng)時(shí)的貴州省委書記諶貽琴曾經(jīng)問(wèn)張文宏：“你覺(jué)得最重要的事情是什么？”張文宏說(shuō)，“現(xiàn)在我們有很多問(wèn)題需要解決，但是擺在眼前的首要問(wèn)題是，在我這里看病的病人，不要因?yàn)楦恫黄鹚庂M(fèi)而終止治療、不要因?yàn)闆](méi)有新藥落地而無(wú)法治療。”
張文宏認(rèn)為，有一些問(wèn)題是醫(yī)生可以解決的，但是有一些問(wèn)題是需要政府乃至整個(gè)社會(huì)方方面面的支持和努力。
而后，貴州出臺(tái)一系列措施擴(kuò)大了結(jié)核病的醫(yī)保報(bào)銷范圍。2022年4月，貴州省醫(yī)保局出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步做好活動(dòng)性結(jié)核病門診醫(yī)療保障工作的通知》，將非耐藥活動(dòng)性結(jié)核病、利福平耐藥結(jié)核病納入了慢特病門診保障范圍；2022年，貴州省印發(fā)了《貴州省遏制耐藥結(jié)核病推進(jìn)方案（2022—2025年）》，建立了覆蓋全省65家無(wú)利福平耐藥檢測(cè)能力縣（區(qū)）結(jié)核病耐藥快速檢測(cè)中心。
國(guó)家傳染病醫(yī)學(xué)中心臨床研究部主任孫峰在2023年3月曾介紹稱，已先后為貴州236例耐藥患者提供了治療前精準(zhǔn)分子耐藥檢測(cè)，收治耐藥患者134例，初步治療成功率達(dá)85.8%。2022年，貴州省結(jié)核病報(bào)告發(fā)病率為76.24/10萬(wàn)，較10年前下降了42.88%。
張文宏稱，“貴州省的結(jié)核病患者治療的醫(yī)保報(bào)銷比例提升到80%左右水平是這個(gè)項(xiàng)目開(kāi)展的基礎(chǔ)，但是剩下的20%如何支付也是一個(gè)問(wèn)題?！彼裕瑥埼暮瓯硎驹陧?xiàng)目運(yùn)行中，貴州當(dāng)?shù)匕l(fā)現(xiàn)的耐藥結(jié)核病人治療費(fèi)用缺口則通過(guò)多方支持的結(jié)核病項(xiàng)目進(jìn)行支持補(bǔ)充。
除此之外，張文宏也在尋找可及性更高的本土方案，目前已經(jīng)啟動(dòng)了TB-TRUST、INSPIRE- TB項(xiàng)目，旨在發(fā)現(xiàn)和推廣適用性更廣的全口服耐多藥結(jié)核病短程治療方案，并且該方案具有更高的可及性和可支付性。
趙雁林也介紹到，目前我國(guó)結(jié)核病防治的三大行動(dòng)主要包括，全社會(huì)動(dòng)員行動(dòng)、無(wú)結(jié)核社區(qū)行動(dòng)和結(jié)核病關(guān)愛(ài)行動(dòng)。其中，無(wú)結(jié)核社區(qū)行動(dòng)是基于不同地區(qū)結(jié)核病疫情差異，針對(duì)特定區(qū)域（社區(qū)和區(qū)縣）采取主動(dòng)篩查和預(yù)防性干預(yù)等綜合防治措施，使得該區(qū)域的結(jié)核病疫情在三到五年內(nèi)有明顯下降。所謂無(wú)結(jié)核社區(qū)，是指社區(qū)常駐人口結(jié)核病發(fā)病率下降到10/10萬(wàn)以下。
“主動(dòng)發(fā)現(xiàn)和預(yù)防性治療大多基于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，在社區(qū)層面加強(qiáng)主動(dòng)篩查，結(jié)核病患者、亞臨床期結(jié)核病患者才能夠更早地發(fā)現(xiàn)，規(guī)范治療從而阻斷其在人群中傳播，”趙雁林提到，“目前已經(jīng)在多地開(kāi)始試點(diǎn)，覆蓋了超過(guò)20個(gè)省份?！?/p>