文|動脈網

過去數月間，作為美國最大的醫療保健提供商之一，凱撒醫療集團經歷了成立以來最大的經營風波。

10月14日，一場發酵數月、持續3天的大罷工暫告段落。代價是，凱撒醫療與工會聯盟達成了一項臨時協議，承諾將更積極地解決員工短缺問題，同時提高員工的工資和福利待遇。具體而言，凱撒醫療表示，到2026年，加州地區的員工最低工資提高到25美元/小時，其他州則23美元/小時。這比凱撒醫療原本提出的12%~14%加薪幅度提高不少。此外，凱撒醫療還提出了一份最低獎金和潛在收入高達3750美元的獎金，并就醫療福利、退休收入計劃、學費援助、培訓項目、教育信托基金等員工福利給出建議。

2023年10月，罷工中的凱撒醫療員工 圖片來源：NPR

當然，這份協議還有待凱撒醫療員工集體投票通過。如果大多數員工不認可這樣調整，他們還會在11月中旬再次罷工。

這是美國近代歷史上最大的醫療勞資糾紛。凱撒醫療旗下的近8萬名員工，悉數參與這場罷工，從加州、科羅拉多州到華盛頓特區，醫院、診所的護士、實驗室技術人員、藥劑師、治療師，紛紛放下工作，上街抗議。“這些年來，凱撒醫療和我一起成長，我無法想象沒有這個組織將如何生活。”一位在凱撒醫療工作超過20年的藥劑師，在罷工中表示，新冠疫情以來不斷增加的工作量，讓她身心俱疲。員工們要求凱撒醫療盡快增加人手，并將每小時的最低工資增加到25美元。

收縮中的凱撒醫療

持續的勞動力缺口得不到改善，是此番凱撒醫療員工大罷工的導火索。但對于凱撒醫療這樣一個重資產運行的醫療組織而言，勞動力缺口問題不是一天形成的，想要解決，也遠不是靠一紙協議就可以。

凱撒醫療的運營體系龐大，由凱撒基金健康計劃（KFHP）、凱撒基金醫院（KFH）、凱撒醫生集團（Permanente Medical Groups）三個獨立運營的主體相互依存。這個商業模式的最大特色，就在于將醫療支付、醫療服務整合在一起，對外提供完成的健康保障產品。用戶可以選購不同類型的健康保障產品，從而進入凱撒醫療的服務體系，由后者提供服務周期內從疾病預防到診療、用藥的全流程服務。在這個預付費制度下，凱撒醫療既是健康保險公司，也是醫療機構和醫生集團，業務流程之復雜、專業團隊之盤錯，可想而知。

現階段，凱撒醫療是全美最大的醫療服務集團之一，在華盛頓州、俄勒岡州、加利福尼亞州、夏威夷州、科羅拉多州、佐治亞州、弗吉尼亞州、馬里蘭州等8個州和華盛頓特區開展業務，為全美近1300萬名患者提供服務。

當然，凱撒醫療在全球醫療服務領域的地位，不只由它的業務規模定義。凱撒醫療作為全球管理式醫療的開創者，是眾多醫療服務提供商的模仿對象，它的任何業務變化，都頗受關注。如今，這位先行者也身陷困境。

上世紀30年代，凱撒醫療誕生于美國加州沙漠中一個小型醫院，創始人亨利·凱撒和當地建筑廠商合作成立了一個名為“產業損害賠償”的保險協會，由西德尼·加菲爾德醫生為修建科羅拉多河水渠的5000名建筑工人提供醫療服務。產業損害賠償保險協會將保費的17.5%或按照每位工人每月1.5美元將費用提前付給醫生，工人們直接獲得工傷醫療服務，或者另付費用來獲得非工傷醫療服務。

創立之初的凱撒醫療，成長速度很快。上世紀40年代前后，凱撒醫療模式走出加州，在美國更多地方落地。彼時，大多數美國人經濟拮據，無力承擔高昂的醫療費用，凱撒醫療為他們提供了頗具性價比的解決方案。二戰期間，凱撒醫療的醫療計劃覆蓋了加州和華盛頓州的凱撒造船廠，為眾多低收入人群提供及時的醫療保障。二戰結束后，凱撒醫療加快擴腳步，開始對加州、俄勒岡州、華盛頓州鄧美國多地的公眾開放，并允許其他企業以團體預付費用的方式購買服務。

不過，凱撒醫療的快速擴展持續時間不長。凱撒醫療采取自建或簽約醫院的重資產模式，其運營需要達到一定規模的會員量的支持，擴張的邊際成本很高。實際上，盡管凱撒醫療將運營邊界拓展到了美國的8個州，在這種排他性的重資產經營模式下，其70%以上的業務仍集中在加州。

10月初的這場糾紛，其實早在4月就已經埋下伏筆。一個由12個工會組成的聯盟，一直在和凱撒醫療談判，希望在新的合同解決加薪和就業保護等關鍵問題。

根據主導此次罷工的工會聯盟執行董事盧卡斯的說法，新冠疫情在全美大爆發期間，凱撒醫療的衛生保健工作者大批離職，造成了嚴重的人員短缺。而在新冠疫情結束后，延遲就醫的患集中涌入，常規護理需求激增，凱撒醫療的員工不堪重負。數據顯示，2023年4月，整個凱撒醫療體系內，約有11%的工會職位空缺，在職的凱撒醫療員工只能通過延長工作時間，來保證基本的醫療服務，“有的人每周甚至工作60個小時，毫無疑問，需要新的人員來填補職位空缺。”盧卡斯指出。

這種嚴重的勞動力短缺，在損害員工福利的同時，也惡化了凱撒醫療對外提供的護理質量。

一位馬里蘭州凱撒馬洛海茨醫療中心的驗光師向媒體表示，在新冠肺炎疫情前，驗光師人數在持續減少，她所在部門的患者預約等待時間，就已經長達為5~10個工作日。而現在，患者則至少需要等待兩個月。這位驗光師指出，她所在凱撒醫療服務區域內，驗光師數量已經從70人左右減少到不足50人，還有同行陸續離職。“患者的體驗已經明顯受到影響，”她強調，“因此，我們罷工的目標，就是希望改變這種狀況。”

“新冠疫情爆發前，凱撒醫療人手不足的問題就開始凸顯，”盧卡斯指出，“但凱撒醫療的管理層選擇置之不理。”新冠疫情催化下，凱撒醫療的勞動力缺口變得十分棘手。

醫療控費與最低工資

凱撒醫療也并非沒有意識到勞動力短缺問題的嚴重性，一直在設法解決。一方面，凱撒醫療主動擴大招聘規模。此前，凱撒醫療曾計劃在2023年，招聘1萬員工。在10月的大罷工爆發前，這個目標已經快實現。不過，前述工會負責人盧卡斯指出，新員工招募期間，老員工數以千計地離職，凱撒醫療的勞動力缺口并沒有改善。另一方面，凱撒醫療也在簡化招聘流程，讓新員工能夠快速進入崗位，面對患者。“未來4年中，我們將迎來25000名新的醫療保健工作者。”凱撒醫療的人力資源部門表示。

據參與罷工的凱撒醫療員工抗議，凱撒醫療勞動力入不敷出的原因，除了工作量大外，工資低也是重要原因。“我們夜以繼日地工作，但到了周末，就連基本的日常消費賬單都支付不起。“罷工員工向美國媒體表示。

在持續數月的溝通中，凱撒醫療工會聯盟提出，將所有員工工資提高25%，同時提供更好的福利，比如，增加對在職員工的培訓投資，和對退休人員的醫療保險。但停止罷工的協議達成前，凱撒醫療愿意接受的加薪幅度為12%~14%，并且拒絕為外包員工提供新的勞動保護。

實際上，凱撒醫療運行機制，給予醫療工作者的話語權本來就很低，他們的處方權和薪酬都受到一定程度的限制。在凱撒整合醫療模式中，保持保險端、醫院端、醫生端三方之間的經濟一致性是關鍵。在年度預算的前提下，保險端與醫生端共擔醫療費用超支的風險。對于醫療機構和醫生而言，控制醫療費用支出的內在動力，與保險端是一致的。

在這種合作中，醫生端能夠得到的收入是有限制的，醫生不會從增加的醫療費用支出中獲得獎勵，也不會從節省的醫療費用中得到獎勵，因此對于醫生端來說最佳的利益是確保醫療服務是基于最恰當的臨床診斷做出。所以，凱撒醫療多次公開表示，它所提供的薪酬和員工福利，已經優于其他醫療保健雇主，也不無道理。

也正是因為醫療機構和醫生的主動權被限制，凱撒醫療體系所提供的醫療服務質量，一直存在爭議。比如，為了降低醫療費用，凱撒醫療會通過由醫生和藥劑師撰寫的臨床指南鼓勵其醫生使用非品牌藥，而不是品牌藥，對于希望得到更高水平醫療救助的患者，凱撒醫療提供的醫療服務是不充分的。

從這個意義上講，在控制醫療費用支出和提供員工待遇之間，凱撒醫療很難選擇后者。工資的爭議，或將長期存在。

凱撒醫療的模式還香嗎？

至此，重資產擴張困難，加上醫療屬性難以充分發揮的硬上，讓凱撒醫療模式走下神壇。不過，作為美國醫療服務最鮮明的底色，凱撒醫療還有值得學習的長處嗎？目前看來，凱撒醫療的主動健康管理、日間醫療服務、數字化流程管理等關鍵節點上的優質解決方案，仍然值得同行學習。

第一，凱撒醫療強調主動管理健康。實際上，除了通過限制醫療機構和醫生的權利來壓縮成本外，凱撒醫療的管理式醫療模式也極大地控制了醫療費用增長。前面提到，凱撒醫療通過銷售健康保障產品，通過自建或合作的方式建立起自有的醫療服務網絡為會員提供醫療服務。在這種一體化的醫療服務閉環中，每年的醫療費用是固定的。凱撒醫療通過多種方式對會員進行預防性健康管理，并通過對已病群體的隨訪和密集照護，來降低醫療費用。

比如，在一項健康保障計劃中，凱撒醫療專門為心血管疾病患者提供術后醫療照護，2006年至2010年間，會員的90天重返率降低了30%，有效的降低了死亡率和急診率。數據顯示，與美國醫院的同類醫療服務成本相比，凱撒醫療的平均成本水平要低17%。

第二，凱撒醫療廣泛采用日間醫療服務的方式，來降低患者急診和住院費用。在美國，患者急診就診和住院產生的費用，在醫療總支出中占比很高，凱撒醫療強化了門診功能，增加日間手術，縮短住院日，通過優化基層門診的服務和導診能力，減少急診需求，從而降低醫療費用。

在國內，醫療資源分布不均勻，數量有限的頂級醫院承擔了全國大多數危重癥患者的診療需求，大醫院常年一床難求。動脈網注意到，在一些一線城市的三甲醫院中，凱撒醫療采用的日間病房，已經成為標配。在這些日間病房中，患者可以完成化療、消融等原本需要短暫住院接受的治療，極大減少了排隊等待時間。

最后是基于數字化的診療流程管理。凱撒撒醫療的醫療體系是高度電子化的，通過減少冗余醫療檢查、減少會員實地到訪醫院降低醫療費用。此前，凱撒醫療曾投資40億美元建設了KP HealthConnect醫療信息管理系統，實現了診療流程電子化并通過客戶端對會員進行健康管理。這是美國最大的電子醫療病歷系統，將860萬凱撒會員的醫療記錄全部電子化，為醫護團隊提供了為會員提供醫療服務和健康管理的工具。在國內，醫院里的預約掛號、導診分流、費用支付等環節，基本實現了信息化，但仍沒有形成有效的患者數據管理，基于數字化的診療流程優化，還有待提升。

多年前，醫療服務的創新者做了大量嘗試，希望把凱撒醫療的閉環模式復制到國內，鮮少成功。如今，凱撒醫療自身也面臨經營困境，再次證明了這種醫療模式并非無懈可擊。醫療服務創新要做的，是在深入了解特定場景下未滿足需求的前提下，將被驗證過的優秀元素，融入到自身的診療流程中。